domingo, 22 de junio de 2008

Litiasis Urinaria

Los cálculos urinarios originan la emergencia más frecuente en la urología que es cólico nefrítico, siendo por lo tanto la causa más común de ausencia laboral.

Estos se comportan como cuerpos extraños y se manifiestan clínicamente de diversas formas, dependiendo de su origen, localización, repercusión sobre la anatomía y función del riñón afectado y su vía de drenaje urinario.

La infección es una complicación frecuente asociada a la litiasis y la obstrucción. Como se manifestó el síntoma más frecuente es el dolor tipo cólico, sintomatología miccional, hematuria(sangre en la orina).

El COLICO NEFRÍTICO: Es un dolor intenso en la región lumbar que se irradia al abdomen y región genital del mismo lado, tiene un comienzo brusco que puede ceder y recidivar intermitentemente, aunque en algunas ocasiones se presenta como una molestia tolerable.

SÍNTOMAS URINARIOS: Cuando el cálculo se localiza en el uréter cerca de la vejiga se produce edema( inflamación) apareciendo síntomas relacionados con la micción como: frecuencia urinaria aumentada, disuria (dificultad para orinar), ardor, sensación de vaciado incompleto.

Estos síntomas desaparecen al llegar el cálculo a la vejiga y pueden reaparecer durante la salida por la uretra, cediendo totalmente con la expulsión del cálculo.

HEMATURIA: Es uno de los síntomas que integran el cólico nefrítico por obstrucción litiásica; en estos casos la relación entre hematuria y litiasis es clara. En otros la hematuria macro o microscópica es la única manifestación de la litiasis. Puede ser total, sin coágulos, recidivante, de variación variable. A veces guarda relación con la actividad física, disminuyendo o desapareciendo con el reposo o tras la expulsión de un pequeño cálculo.

En general se trata de hematurias leves, pero aun así debemos investigar otras causas, fundamentalmente de origen neoplásico (tumoral) o infeccioso

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: El diagnóstico es clínico, basado en la historia del paciente y en la exploración física. Debe solicitarse una radiografía simple de abdomen del árbol urinario, ecografía de riñones y estudios básicos de laboratorio en sangre y orina. Al encontrar en el estudio de imágenes sospecha de cálculos urinarios es mandatorio solicitar un Urograma Excretorio (Radiografías especiales de riñones y vía urinaria).

Si las características del cálculo no permiten una migración espontánea o el dolor es muy intenso se recomiendan en la gran mayoría de los casos la Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque que no es más que la pulverización de los cálculos sin introducir ningún instrumento en el organismo mediante energías especiales con enormes ventajas como no requerir de ingreso hospitalario, no cicatriz y el paciente se reintegra al trabajo en 24 horas de promedio.

En cálculos que estén cerca de la vejiga también se puede realizar la Litotipsia Intracorpórea es decir a través del conducto se introduce instrumentos endoscópicos para fragmentar y extraer la litiasis.

La cirugía abierta a perdido protagonismo como solución a los cálculos y sólo queda reservada para casos muy esporádicos.

miércoles, 18 de junio de 2008

Resistencia Bacteriana a Antibióticos


Las bacterias son microorganismos unicelulares, responsables de una gran variedad de infecciones potencialmente letales, como neumonías, meningitis, peritonitis, tuberculosis, etc. En la era Pre-antibiótica, antes 1940, los médicos no contaban con tratamientos efectivos para este tipo de infecciones, porque no se había descubierto la penicilina, por el médico escocés Alexander Fleming, quien recibió el premio Nóbel en 1945 por el descubrimiento y la producción de penicilina.

Después de esta época se pusieron a disposición de los médicos los primeros antibióticos (estreptomicinas, cloranfenicol, neomicina y tetraciclinas) y las infecciones que un principio fúeron intratables se hicieron curables. Con lo que aumentó la expectativa de vida y se debió a la introducción de los antibióticos, a la práctica médica.

Para que un antibiótico sea clínicamente efectivo, debe matar o al menos inhibir el crecimiento bacteriano sin causar toxicidad en el organismo humano. Así, la mayoría de los antibióticos, están dirigidos contra estructuras moleculares presentes en bacterias, pero no en las células humanas.

La penicilina, por ejemplo inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana, otros antibióticos, comúnmente usados, inhiben diferentes etapas de la síntesis de proteínas de las bacterias.

El uso de los antibióticos ha tenido una repercusión muy importante en la medicina moderna por la capacidad de los médicos para curar infecciones bacterianas que amenazan la vida.


Sin embargo, desafortunadamente las mutaciones genéticas bacterianas, han permitido el desarrollo de cepas de bacterias resistente a antibióticos. Muchas cepas bacterianas son en la actualidad resistente a uno o más antibióticos, por lo tanto los médicos deben ensayar distintas terapias antes de encontrar el antibiótico efectivo.

La resistencia bacteriana a antibióticos, es un grave problema de salud en la actualidad, la cual consiste en que las bacterias, crean mecanismos de defensa (resistencia), frente a los antibióticos, con la consiguiente pérdida de acción de estos medicamentos.

El problema es grave, porque infecciones, que antes eran sensibles o susceptibles a ciertos antibióticos, en la actualidad esas infecciones son producidas por gérmenes (bacterias) resistente, las cuales mediante mecanismos genéticos (genes) transmiten genes de resistencia de una bacteria a otra, frente a los antibióticos, lo que lo imposibilita a realizar su efecto bactericida (matar a la bacteria).

Es un grave problema en salud pública, porque las infecciones leves que afectan a la población en general: infección de vías urinarias, infección vías respiratoria altas, producidas por gérmenes (bacterias) sensibles a penicilina, hoy en día esas mismas infecciones son producidas por los mismos gérmenes pero que han mutado y han adquirido un gen de resistencia, por lo que esa penicilina que era efectiva para erradicar esa infección hoy en día, no tiene el efecto bactericida, para eliminar ese gérmen, y necesitamos usar otro tipo de antibióticos específicos para vencer esta resistencia.

BACTERIA GRAM NEGATIVA: ESCHERICHIA COLI

El uso y el abuso indiscriminado de antibióticos, es lo que ha facilitado para que las bacterias produzcan estos mecanismos de resistencia.

En nuestro país el problema de la Resistencia Bacteriana a Antibióticos, es más grave porque no se han tomado las medidas pertinentes del caso, para controlar este problema.

No se realizan estudios de vigilancia de infecciones producidas por bacterias resistentes, no hay control en el uso indiscriminado de antibióticos, que complica el problema, por la falta de conocimiento de los servidores de salud y ausencia de comité de infecciones en los hospitales, que regulen y controlen el uso antibiótico.

La falta de buenos laboratorios microbiológicos estatales, donde se puedan procesar todas las muestras (cultivos), para poder saber cuales son los gérmenes que prevalecen y a que antibiótico son sensibles o resistentes, y poder realizar los reportes para los estudios de vigilancia.

La resistencia de bacterias no solo es un problema de salud pública, en la comunidad, porque hay infecciones de la comunidad, que se atienden en forma ambulatoria, como por ejemplo amigdalitis, infección de vías urinarias, que son producidas, por bacterias: E. coli; S. pneumoniae, que antes eran sensibles a ampicilina, penicilina y hoy son resistentes.

También es un problema hospitalario, y es más grave, porque las infecciones son más severas (neumonías, peritonitis), que traen consigo tratamientos más costosos y porque las bacterias son resistente a múltiples antibióticos.

En lo referente a enfermedades endémicas en nuestro país, como la tuberculosis y paludismo, estos microorganismos causantes de estas enfermedades, han adquirido mecanismos de defensa, contra las drogas antituberculosas y contra las drogas antipalúdicas—TUBERCULOSIS RESISTENTE—Y –PALUDISMO FALCIPARUM RESISTENTE A LA CLOROQUINA-.

Esta guerra entre bacterias y el hombre (ser pluricelular), cada día que pasa, la están ganando los microorganismos unicelulares, por el aumento de infecciones tanto adquiridas en la comunidad como en los hospitales, por bacterias resistente a los antibióticos conocidos (más de un centenar).

En nuestro país, este problema de salud pública se potencia, porque a nivel país, no se han adoptado medidas, de prevención para disminuir el impacto de este flagelo, que azota y se ensaña siempre contra los más desprotegidos, por el costo económico, que cuesta tratar este tipo de infecciones producidas por bacterias resistente, la falta de estudios de vigilancia de bacterias resistente, hechas en nuestro medio, la falta de buenos laboratorios microbiológicos, y la falta de recursos de los hospitales, especialmente, los hospitales de infectología, que deberían ser el encargado de encausar todos los programas de vigilancia de infección por bacterias resistentes.

ESTAFILOCOCO AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM) O “SUPERBUG”

La resistencia antimicrobiana es una grave amenaza en Salud pública, cepas de estafilococo auras resistente a meticilina SARM, son de particular interés debido a su virulencia y resistencia a múltiples antibióticos.

En Estados Unidos se estima en 300.000 el número de personas que contraen anualmente una infección por el SARM, durante su estadía en un centro de salud. De acuerdo con los datos del Centro de Control de Enfermedades CDC, el número de muertos asciende a unos 12.000 cada año.

Los miembros del género estafilococo son bacterias cocos grampositivos que tienen a agruparse en estructuras como racimo de uvas. Su nombre viene de la palabra griega staphyle, que quiere decir racimo de uva. La incubación se la realiza en agar sangre, donde produce colonias blancas que tienden a adoptar un color amarillo dorado con el paso del tiempo, característica en la que se basa el epíteto de aureus (dorado) de esta especie. La capacidad del estafilococo aureus de producir coagulasa, es útil para distinguir al estafilococo aureus de otros estafilococos.

Importantes cambios en las características epidemiológicas y microbiológicas de las infecciones por estafilococo aureus, incluyen el continuo incremento en la prevalencia de estafilococo aureus meticilino resistente nosocomial (asociado a pacientes hospitalizados), y la emergencia de estafilococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad.


El estafilococo aureus meticilino resistente, continua siendo un problema en muchos centros de salud, más del 50% de los estafilococo aureus, recuperados son de las unidades de cuidados intensivos (UCI), y cerca de 40%, son aislados de pacientes no de unidades de cuidados intensivos.

Factores de riesgo que incrementan el riesgo de adquirir una infección por estafilococo aureus meticilino resistente nosocomial: paciente en hemodiálisis y diálisis peritoneal, uso de drogas ilícitas por vía endovenosa, dermatitis (eczema), diabéticos insulinodependientes, pacientes quemados, previa exposición a antibióticos (cefalosporinas, aminoglucósidos, fluoroquinolonas), prolongada hospitalización.

Esta bacteria es causante principalmente de infecciones en la piel, pero desde 1960 ha sido un común patógeno nosocomial, puede causar infecciones serias como; infección de heridas quirúrgicas, bacteriemias, endocarditis, neumonía, infección de partes blandas, infección de vías urinarias, en pacientes hospitalizados en ancianatos y hospitales.

Con la introducción de la penicilina en 1940, todos los estafilococos dorados, fueron susceptibles. En 1960 con la aparición de la meticilina, los estafilococos aureus incluyendo los penicilina resistente, fueron susceptibles. En 1970 en varios hospitales de Europa fueron reportados estafilococos aureus resistente meticilina. En 1980 hubo un incremento de cultivos de estafilococos aureus resistente a meticilina. Este fenómeno de resistencia se ve agravado por el uso de excesivo de antibióticos y en los últimos 20 años, el SARM se ha propagado en los hospitales del mundo.

Últimamente en la década anterior, 1990, se han reportado casos de infección por estafilococo aureus meticilino resistente SARM en pacientes sin factores de riesgo previo establecido: (reciente hospitalización o cirugía, diálisis, uso de drogas endovenosas, residentes en sanatorios), adquirido en la comunidad.


La emergencia de infección por estafilococo aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad, es un grave problema de salud pública. El primer caso reportado de infección por SARM, en la comunidad fue en medio de aborígenes australianos y nativos americanos en Canadá en 1990. Reporte de casos en USA, ocurrieron en niños, atletas, presidiarios, homosexuales, la mayoría de los afectados tuvieron infección de piel o de partes blandas, algunos pacientes desarrollaron complicaciones tales como neumonía fulminante necrotizante, bacteriemia, endocarditis, u osteomielitis. Infecciones fatales (neumonía fulminante necrotizante) han ocurrido en niños sanos.

Esta bacteria está emergiendo en la población general (comunidad), en quienes no tienen factores de riesgo establecido, predominantemente niños, atletas, presos, todos jóvenes adultos.

Esta emergencia de SARM adquirido en la comunidad en la población general, tiene una importancia clínica, porque no son susceptibles a beta-lactámicos, los cuales son usados como terapia empírica inicial en varias infecciones piel y tejido blando de la comunidad. Aunque la mayoría de las infecciones por SARM adquiridas en la comunidad no han sido severas, algunas han tenido que ser hospitalizadas, o han muerto, estos reportes fueron en jóvenes previamente sanos.

Los tres cuartos de los casos adquiridos en la comunidad, según el estudio CDC, fueron infección de la piel, pero el 23% de los casos requirieron hospitalización.

La mayoría de los cultivos de estafilococo aureus resitente a meticilina de la comunidad y otros betalactámicos, con o sin resistencia a la eritromicina, pero susceptibles a otros antimicrobianos, estos no tienen la característica fenotípica de resistencia múltiples drogas como el estafilococo aureus meticilino resistente nosocomial

Cambios en la biología SARM de la comunidad, han producido cambios en la epidemiología en los últimos años, de ser una infección que ocurría en brotes, a convertirse en una enfermedad endémica.

Debido a que la bacteria, se concentra en las vías nasales y se transmite en general por contacto de la piel, es mandatario a seguir ciertas estrategias para evitar su diseminación.

Las estrategias de control y prevención, en lo referente al control y pesquisa de portadores sanos (colonización nasal), mejoramiento del cuidado de las heridas abiertas, implementar una protección y monitoreo de las infecciones de piel, mejorar la higiene (lavado de manos y duchado a presión con jabón antibacterial), uso de profilaxis con chlorhexidine para enjuague bucal y mupirocina para colonización nasal.